每年的11月14日列為世界糖尿病日，一連四集節目將聚焦糖尿病管理，分享血糖控制的實用資訊及相關治療新知。控糖除了從飲食及運動入手，選擇合適藥物亦是重要一環。糖尿病藥物的選擇日趨多元，部分藥物除了可降低血糖外，更具有減重、保護心臟及腎臟等效果，甚至可以組合多種藥物提升療效。醫生會因應患者的病情、併發症及整體健康狀況，權衡不同藥物的療效與副作用，制定合適的治療方案。
主持：糖尿病藥物種類繁多，部分藥物除了降低血糖，更具有其他治療效益，患者應如何選擇？今集邀請養和內分泌及糖尿科專科醫生楊俊業醫生，介紹常用糖尿病藥物的作用及潛在副作用。楊醫生，現時常用的糖尿病藥物主要分為哪幾類？
醫生：過去20年，二型糖尿病藥物的發展迅速。除了胰島素，現時已有多種藥理各異的糖尿病藥物，大致可分為以下幾類：
- 減低胰島素抗阻：二甲雙胍（Metformin）或吡格列酮（Pioglitazone）
- 刺激胰島素分泌：較傳統的磺醯脲類（Sulfonylureas）、DPP-4抑制劑（DPP-4 Inhibitors），以及GLP-1 / GIP受體促效劑
- 減少糖分吸收：阿卡波糖（Acarbose）
- 促進糖分經尿液排出：SGLT2抑制劑，坊間俗稱為「排糖藥」
- 增加葡萄糖進入細胞：GCK激活劑，是新引入香港註冊的藥物
各類糖尿病藥物的藥理機制不同，部分藥物除控制血糖外，更有助減重、保護心臟及腎臟，或改善脂肪肝。然而，藥物的價格及副作用各異，部分可能引致低血糖、水腫或心臟衰竭等問題。因此，醫生須綜合考慮患者的個別情況，選擇一種或多種合適的藥物進行治療。
主持：既然部分新型糖尿病藥物的作用不再局限於降低血糖，醫生在選擇藥物時，還會考慮哪些因素？
醫生：近年糖尿病的治療方向出現明顯轉變，過往主要着重降低血糖，從而減少與腎臟、眼睛、神經系統，以及心臟和大血管相關的併發症。
隨着新型藥物面世，部分糖尿病藥物除了控制血糖，更可提供額外的心臟及腎臟保護作用，常用的藥物包括俗稱「排糖藥」的SGLT2抑制劑，以及腸泌素GLP-1／GIP促效劑，後者目前在香港只可處方針劑。
兩大類藥物均有助降低血糖，而體重下降亦是用藥後可能出現的變化之一。SGLT2抑制劑可減少蛋白尿，並有助保護腎臟及心臟功能；GLP-1促效劑則具有心血管保護作用，有助降低心臟病發作的風險，同時亦可保護腎臟及改善脂肪肝。因此，醫生處方藥物時除了考慮血糖控制，亦會因應患者的健康狀況及其他治療需要而作建議。
主持：醫生一般會如何決定單一藥物或多種藥物的治療方案？
醫生：醫生必須全面評估患者的健康狀況，再配對藥物。一般而言，二甲雙胍是較常用的一線治療藥物，此藥已有逾六十年的臨床應用歷史，醫學界對其副作用已有充分了解，加上價格相對低廉、成本效益較高，而降血糖效果在口服糖尿病藥物中亦相當顯著，因此傳統上常被用作一線治療。
然而，隨着研究發現SGLT2抑制劑及GLP-1受體促效劑除了降低血糖，亦具有額外的器官保護作用，二甲雙胍已未必是所有患者的首選藥物。由此可見，醫生須從患者的整體健康狀況出發，制定合適的治療方案。
舉例對於有明確減重需要、同時患有心血管疾病的患者，GLP-1受體促效劑可能是首選；若患者體重偏高但未達嚴重肥胖程度，並已出現蛋白尿或腎功能欠佳，則可能優先考慮SGLT2促效劑。
至於主要問題為血糖高而沒有其他併發症的患者，單用二甲雙胍治療或已足夠。不過，若確診時，患者血糖水平已明顯偏高，單一藥物未必足以有效控制病情，醫生可能在治療初期便採用混合治療，同時處方兩至三種藥物。
主持：患者在甚麼情況下需要考慮轉藥？
醫生：如果患者服用某種藥物後，血糖控制仍未達理想水平，醫生未必會立即轉藥，而是嘗試於原有治療方案上增加第二種或第三種藥物，以加強血糖控制。可是，若患者食藥後出現較嚴重副作用，便較大機會需要轉藥。
以二甲雙胍為例，腸胃不適是患者無法繼續服藥的常見原因之一。部分患者服藥後可能出現嚴重腹瀉、胃脹或食慾不振。尤其是長者，若服藥後食慾明顯下降，甚至導致體重大幅減輕，醫生便可能需要考慮停用該藥物；若患者在治療期間因血糖或血壓長期控制欠佳，導致腎功能持續衰退，醫生亦可能需要停用二甲雙胍。
其他糖尿病藥物亦可能因副作用而需要調整，例如使用SGLT2抑制劑的女性患者可能出現陰道炎或尿道炎，男性則可能出現包皮發炎。若經過不同方法處理後，相關情況仍未能改善，醫生便可能考慮轉用其他藥物。
主持：隨着醫療資訊日益普及，會否有病人因聽聞某種藥物效果顯著，而主動向醫生提出使用該藥物？
醫生：現時醫療資訊流通，患者透過互聯網或AI工具，便可接觸大量藥物資訊。醫生的角色，是根據專業知識及科學實證，向患者解釋不同藥物的適用情況，共同商討合適的治療方案。
開始治療後，醫生亦需持續監察藥物的療效及副作用，與患者持續溝通。若最終發現藥物並不適合，相信患者亦能理解並接受醫生的建議，改用其他治療藥物。
主持：剛才提到各類糖尿病藥物均有其潛在副作用。患者應留意哪些用藥後的身體變化或警號，以判斷是否需要與醫生商討調整治療方案？
醫生：各類糖尿病藥物的副作用有所不同，常見情況包括：
二甲雙胍（Metformin）
主要副作用包括腸胃不適及食慾下降。
SGLT2抑制劑
可能增加尿道炎、陰道炎及包皮發炎的風險。患者使用此類藥物後，體重一般會減輕約一至兩公斤。然而，部分患者可能持續消瘦，甚至出現明顯的肌肉流失，醫生或需考慮停用藥物。
此外，SGLT2抑制劑亦可能增加酮酸中毒的風險，屬於需要特別留意的嚴重副作用。因此，在特定情況下，例如患者因急性疾病而無法進食，或準備接受需要禁食的手術或腸鏡檢查時，須按醫生指示暫停使用此類藥物，以降低酮酸中毒的風險。若患者出現嚴重併發症，醫生亦需重新評估是否適合繼續使用。
GLP-1／GIP受體促效劑（俗稱「減肥針」）
近年，部分沒有糖尿病的人士亦會使用這類藥物減重，其副作用主要涉及腸胃系統，部分使用者可能出現嚴重腹瀉或便秘。對於本身沒有明確減重需要而用作控制糖尿病的患者，若服藥後食慾明顯下降、體重大幅減輕，甚至出現嚴重肌肉流失，醫生便可能需要考慮停藥。
主持：部分糖尿病患者即使持續服藥，血糖水平仍然偏高。這究竟與藥物選擇、生活習慣，還是服藥方式有關？
醫生：這是糖尿病管理中經常遇到的難題，糖尿病與高膽固醇的治療特點有所不同。膽固醇水平與生活習慣的關聯未必如血糖般密切，而且現時已有降膽固醇針劑，可有效將膽固醇水平降低至原來的20%至30%。
相比之下，血糖控制與生活習慣息息相關。部分患者誤以為，只要服用療效良好的藥物，甚至同時使用多種新型藥物，便毋須再注意飲食。然而，即使持續服藥，若沒有配合適當的飲食管理，血糖仍可能不受控，甚至可能增加藥物副作用的風險。例如，攝取大量糖分的患者在服用俗稱「排糖藥」的SGLT2抑制劑後，尿量可能增加，導致身體脫水；尿液中含有較多糖分，亦可能令陰道炎或包皮炎的情況加劇。
當患者持續服藥，血糖卻仍未得到理想控制，首要是重新檢視其生活習慣。現時可透過佩戴動態血糖監測儀，觀察不同時段的血糖變化，了解血糖偏高的時間，再分析是否與進食某些食物有關。
另一方面，血糖控制欠佳亦可能與原有藥物已不足以應付病情有關。部分患者患糖尿病多年後，胰臟功能逐漸衰退，即使使用療效良好的非胰島素藥物，亦未必能維持理想的血糖水平，最終可能需要開始接受胰島素治療。
主持：患者會否擔心隨着病情發展，需要服用的藥物愈來愈多，甚至終身服藥？另一方面，如果血糖控制理想，又是否有機會逐步減藥，甚至停藥？
醫生：我相信絕大部分患者都曾有過類似顧慮，包括不希望開始服藥、擔心日後需要增加藥量，以及開始治療後能否有機會停藥。其實，糖尿病出現的成因主要與退化有關，以二型糖尿病為例，成因主要包括胰臟分泌胰島素功能逐漸衰退，導致胰島素分泌不足；或身體出現胰島素抗阻，即使胰島素正常分泌，肝臟及肌肉對其反應不足，令血液中的葡萄糖未能被有效利用，致血糖水平升高。
至於能否減藥或停藥，這需要視乎個別情況，例如曾有年輕患者因嚴重肥胖而出現明顯的胰島素抗阻。經檢查後，發現患者的胰臟功能並未衰退，但為了應付胰島素抗阻，胰臟反而更頻繁地運作，甚至達一般人的100%至150%，以彌補胰島素抗阻帶來的影響，才能有效控制血糖。
對於這類患者，若能積極改善生活習慣，透過大幅減重改善胰島素抗阻，血糖便有機會回復正常水平，有機會可逐步減少用藥，但這屬於較特殊的情況。
相比之下，不少患者到了中年才確診糖尿病，本身亦未必有嚴重肥胖問題，但胰臟分泌胰島素的功能可能已下降至正常水平的五至六成。隨着年齡增長及病情進展，胰臟功能可能進一步轉差，因此這類患者即使接受藥物治療，能夠像上述年輕患者一樣逆轉至完全停藥的機會仍然較低。
隨着胰臟功能持續衰退，患者可能需要逐步增加藥物種類或調整治療方案，部分人最終甚至需要接受胰島素治療。
要延緩病情進展，維持良好的血糖控制十分重要，血糖長期偏高可能對胰臟造成傷害，加快其功能衰退。要減輕胰臟的運作負荷，可從維持健康體重及適量運動着手，促進身體消耗葡萄糖；同時減少進食高升糖食物，避免胰臟需要在短時間內大量分泌胰島素，增加其負擔。長遠而言，改善生活習慣並持續維持理想的血糖水平，有助延緩胰臟功能衰退。
在日常臨床觀察中，隨着近年有更多療效良好、副作用相對較少的藥物出現，患者長期維持理想血糖水平的機會似乎亦較以往增加。過往糖尿病藥物選擇較為有限，可能只有兩至三種口服藥物可供使用，控糖效果亦未必理想，部分患者可能較早需要開始接受胰島素治療，由每日注射一次，逐步增加至每日多次。相比之下，近年部分患者似乎能透過非胰島素藥物，維持較長時間的治療及血糖控制。
主持：良好的飲食及運動習慣，配合持續的血糖管理，對控制糖尿病十分重要。糖尿病的病情往往隨時間逐漸發展，若能長期維持穩定的血糖水平，便有助延緩病情惡化。此外，患者若在服藥期間出現副作用，或希望了解其他治療選擇，應主動諮詢醫生。
