咳嗽、打噴嚏也有可能導致劇痛、肋骨骨折？這並非單一因為骨質疏鬆，當骨髓出現癌變，溶骨性病變容易導致骨痛、骨折。多發性骨髓瘤作為血癌的一種，初期症狀並不明顯，往往也是因併發症才被發現，雖然70歲以上是高危病發，但近年也逐漸年輕化。了解這種容易被忽視的疾病，認識多發性骨髓瘤症狀與風險，多留意身體變化，及早檢查與求醫，為健康多走一步。
主持：提到「多發性骨髓瘤」，大家難免陌生，但這個疾病所引起的溶骨性病變影響甚大，今天請來養和血液及血液腫瘤科專科詹楚生醫生，為各位講解病因、症狀和相關治療資訊。詹醫生，甚麼是多發性骨髓瘤？是否常見？
醫生：多發性骨髓瘤是一種血癌，血癌大致可分為三類，除了骨髓瘤外，還有淋巴瘤及白血病。漿細胞出現癌變後，會不斷增生並沉澱於骨髓不同位置，因而導致骨髓瘤。癌細胞不單止沉澱，還會分泌分子，造成溶骨性病變，令骨骼變得脆弱，病人常會出現骨痛，甚至骨折；過程中釋放的鈣質會流入血液，引致高血鈣；再者，骨髓負責製造血球，當骨髓被壞細胞佔據，造血能力會下降，病人亦會出現貧血。
正常漿細胞會製造免疫球蛋白，但癌變之後會大量地製造，經腎小球透析進入腎小管後，容易造成阻塞，導致腎衰竭。而且，當漿細胞發生癌變後，便無法製造有效的保護性免疫球蛋白，令免疫能力下降，病人亦較容易出現感染及發燒。
主持：剛才提到多發性骨髓瘤是血癌的一種，血癌是否必然會出現溶骨性骨折？
醫生：不同血癌如淋巴瘤、白血病，甚至固體腫瘤，也有機會轉移至骨髓，但並不代表會出現溶骨性病變，即使癌細胞進入骨髓，也不一定會導致溶骨。不過，骨髓瘤的特性就是較容易出現溶骨性病變，因此病人較常出現骨痛及骨折。
主持：血液流遍全身，是否代表全身骨髓細胞也有機會受影響？
醫生：漿細胞本身並不會在血液中遊走，它需要一個「家」，而這個「家」便是骨髓。漿細胞在骨髓中依附其他細胞，方得以生存。因此，它不會在血液中游走，而是進入骨髓並存活，通常是局部性地分佈。
主持：這種局部沉澱有沒有特定位置，還是隨機出現？
醫生：基本上是隨機出現在任何位置。不過，因為患者會表示部分位置疼痛，一般也會先針對疼痛位置進行掃描。在診斷多發性骨髓瘤，其中一項重要檢查是正電子掃描電腦掃描（PET-CT），屬全身掃描，有時候即使是較少有痛感的位置，例如頭骨，也可能因溶骨性病變而有微小孔洞，因此實際上全身骨骼都有機會受影響。
主持：患者也會有貧血及腎功能問題，早期會有甚麼症狀？
醫生：其實大部分個案也是因為併發症才發現病情，臨床上可用「CRAB」形容其常見症狀：C代表高鈣、A代表貧血、R代表腎衰竭、B代表骨骼問題，如骨痛或骨折。多數病人也是起初先到不同專科求診，如因骨折而求診於骨科醫生；也有人體檢時發現貧血；也有病人因急性腎衰竭入院，甚至需洗腎，經過進一步檢查才確診骨髓瘤；也有病人因血沉降率（ESR）異常偏高，加上同時貧血，情況明顯地不尋常，繼而確診。
主持：哪些人屬於高危群組？
醫生：一般而言，骨髓瘤的發病中位數約為70歲，大部分患者年紀較大。不過近10年至20年，醫學界發現較年輕的群組，即65歲以下的患者有上升趨勢。
主持：骨質疏鬆與溶骨性病變的骨折，是否有分別？
醫生：當進行全身掃描時，有時會發現一些沒有不適感的部位，其實已有病變。某些部位例如脊椎、腰椎或盆骨因為承重而較容易出現症狀，因此較常被檢查。但當進行PET-CT全身掃瞄時，即使沒有疼痛的地方，也可能發現骨骼已有沉積及溶骨性變化。
主持：在掃描中會看到的骨，是變薄還是有空洞？為甚麼會痛？
醫生：癌細胞在骨髓中局部沉澱後，會分泌物質導致周邊骨骼被溶解，因此，在掃描中會看到孔洞，這會令骨頭變得脆弱。至於是否出現疼痛，則視乎該部位是否承受壓力，當受力或出現骨折便會疼痛；若是不受力部位，可能只有影像上的變化，但未必有疼痛。
主持：受力位置較容易痛，因此日常使用較多的位置風險更高，患者是否很容易骨折？
醫生：脊椎、腰椎、胸椎是主要承重位置，但一些位置例如肋骨，一般覺得它所承受的壓力較少，但實際上曾有患者，因為打噴嚏或咳嗽後，感到胸骨有「爆裂」的感覺及劇痛，反覆求診後，經掃描才發現原來肋骨已經骨折，原因是骨頭內已經沉澱了癌細胞並出現溶骨性病變。
正常情況下打噴嚏當然不會有問題，但打噴嚏時身體肌肉會收縮，收縮時會拉扯到骨骼，如果剛好牽動到已經變薄的地方，便可能產生一種爆裂的感覺，實際上是骨頭斷裂。
我亦曾遇過不止一位病人有類似情況，病人在咳嗽時，突然感到胸骨有爆裂的感覺，但曾多次到急症室接受多次 X 光檢查，但仍然看不到異常。直到進一步電腦掃描檢查後，顯示胸骨內已有溶骨性病變。因此單靠 X 光，有時要到較後期才會顯示出問題，而電腦掃描的敏感度則較高。
主持：打噴嚏是無法避免，如果只是日常生活中的動作，是否真的那麼容易導致骨折？
醫生：其實並非所有病人都會出現這種情況，這亦不是最常見的表現。一旦確診，理論上應該盡快求醫及接受治療。當接受治療後，溶骨性病變便不會繼續惡化，甚至有些藥物可以幫助骨骼有某程度的增生。當病情受到控制後，骨痛及骨折的風險亦會減低。
有些病人初次求診時情況較嚴重，甚至無法行走，需要坐輪椅，因為全身骨頭疼痛，連躺下或坐起來也有困難。但經過治療後，隨著血液指標改善，病人會逐漸能夠坐起來，之後可以出院，初期可能需要使用助行架，再覆診時改為使用拐杖，甚至之後可以不再需要輔助工具。
因此，即使初診時骨骼情況較差，例如多處骨頭變脆、出現骨裂或骨折，但經過適當治療後，骨骼是可以有理想的恢復。
主持：治療可以「補骨」嗎？
醫生：骨頭已經出現空洞的地方，很多時仍然會存在。臨床上確實有補骨針，但其主要作用是避免情況繼續惡化，以及減少併發症。骨頭其實是一個動態系統，骨頭裡有造骨細胞，也有破骨細胞，兩者之間本身是一個平衡。不過，在骨髓瘤病人身上，破骨細胞被大大激活，於是造成溶骨性病變，不斷侵蝕骨頭；另一方面，造骨細胞則受到抑制。當這個平衡被打破，便很容易形成溶骨性病變，就像骨頭出現了一個孔洞，但又補不回去，這便是溶骨性病變，治療主要是抑制破骨細胞，不讓它們繼續在骨頭裡「掘洞」。
主持：病人確診後出現溶骨性病變，處理本身病情外，他們日後在生活上會否承受一些壓力，有甚麼特別需要注意的地方？
醫生：一般病人只要控制疼痛，生活上應沒有太多需要特別改變的地方，大部分日常生活都可以如常進行。正如剛才提到，在診斷時通常會進行掃描，而我們很多時會選擇進行全身PET-CT。如果發現某些地方或某些骨頭的溶骨性病變特別嚴重，如長骨，可能在日常活動時較容易斷裂，可能會及早轉介至骨科醫生，評估是否需要採取一些預防性的措施。
至於大部分病人，如果沒有高風險情況，生活其實可以如常。除非是少部分平日會進行劇烈運動的患者，如三項鐵人、拳擊，便需要特別小心。這類病人可能需要進一步諮詢骨科醫生，甚至其他專科醫生一起商討，看看哪些活動或動作需要避免。
主持：你一開始提到，很多時病人因出現併發症，輾轉求診，最後才發現原來是骨髓瘤。有什麼方法可更早發現病情？
醫生：多發性骨髓瘤的病徵和併發症並非十分獨特，如貧血原因眾多，不一定是骨髓瘤；腎衰竭的常見成因是糖尿病或服用藥物後令腎功能轉差，也未必會立即令人聯想到骨髓瘤。至於骨痛，因為這個病較常見於年長人士，而年長人士本身易有骨質疏鬆，很多時會以為是骨質疏鬆引起的骨痛，覺得情況正常。
即使是年輕人，如果有腰椎痛、背痛、胸椎痛，他們又容易為自己找到其他解釋，如長時間對着電腦工作，平時缺乏伸展或坐姿不正確，也容易把骨痛合理化。所以，難免出現延誤確診。
為何部分病人可以在體檢時發現有多發性骨髓瘤？因部分人在體檢時，可能已出現一定程度的貧血，而且血沉降超標，同時發現有一定程度的腎功能衰退，加上驗肝功能時，看到白蛋白與球蛋白比例異常，便有可能是骨髓瘤。
下一步要做的確認檢查，如血清蛋白電泳或者輕鏈檢查，這些不是一般體檢時第一線會進行的項目，需要在醫生有懷疑後，才會安排進一步檢查。
主持：預防第一步是先進行體檢，全身檢查的確能及早發現問題。當然，也不希望大家最後發現自己有骨髓瘤的可能，但起碼這是第一步。如各位聽眾有懷疑，不妨先詢問醫生意見，今日非常感謝詹醫生，下次有機會再談。
